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理賠爭議

保險理賠案例--習慣性脫臼

2021.06.02

保險理賠案例--習慣性脫臼
許多人對於保險公司的理賠非常感冒,不過還是有許多人喜歡買保險,那代表保險公司的理賠不是一昧的刁難,一般正常件其實都很快理賠下來了,如果是爭議件,只要掌握好一些技巧,就能順利理賠,不需要請律師,不需要找黃牛,業務員只要有稍微讀點保險法的概念就可以了。

不過,萬一你的業務員連這一點點的概念都有問題,可能,你需要花3分鐘時間,讀過底下的文章,這是我幫客戶申請理賠以來的理賠趣聞。我儘可能的用簡單的文字表達,少用些專有名詞。
某日,投保一年多的陳姐,告知要申請理賠,我請他寄來診斷證明書,以及收據,醫生開立的證明書上寫著病名「右肩習慣性脫臼」,我趕緊打電話去給客戶。
我:「陳姐,你投保以前右手脫臼有沒有去看過醫生?」
客戶:「沒有」
我:「姊姊,你要確定喔 麻煩你回想一下」
客戶:「我以前有脫臼好幾次了,當時我都沒看過醫生,這次開刀我有跟醫生說過了」 沒多久,客戶又抱怨上次右肩脫臼開刀不順利,造成韌帶受傷,這次要再開一次刀。 於是 兩次理賠一起送出去,果不期然,保險公司要求調病例,希望客戶填寫調閱病歷同意書。 一查半年了。 結果是不予理賠,保險公司表示「客戶就醫時後,曾經向醫生表示之前曾經脫臼過好幾次,所以該項疾病不屬於本保單保障範圍,關於本次就醫本公司不予理賠…..。」

換成你,你該怎麼跟保險公司講?
想一下,你覺得該堅持下去嗎?

保險公司所持理由 脫臼屬於舊疾 客戶也坦承之前曾經脫臼好幾次
我方理由 客戶的自述不能成為病例的唯一證明。

隔天,我打過去找理賠人員,他很客氣的先說了八分鐘的不理賠理由,最後他說道: 「蔡先生,對於本次案件我們很遺憾,因為客戶屬於特殊體質,所以別人拿東西沒事情,他可能很容易就發生手部脫臼了。」
我:「李大哥您好,很感謝您的指導,原本我都不懂得,原來體質是影響理賠的重要原因」 「那麼請問一下,如果有人買意外險跌倒了,結果骨折,保險公司可以去查他的病例表示,原來此人有骨質疏鬆,所以是體質異常骨折不予理賠嗎?」 他愣了一下「……」 我繼續說:「大哥您別誤會,因為小弟我剛出來作保險,什麼都不懂,我向您請教,以我為例 我有扁平足,我可以買意外險嗎?」
他很客氣也很疑惑的回答:「當然可以ㄚ 扁平足跟意外險無關」 我:「大哥,照您剛才的邏輯,我買了以後跌倒保險公司也可以不理賠阿,它可以解釋成因為我體質異常,所以走路容易跌倒,照這樣的解釋,胖子不能買,太高不能買,因為會撞到柱子也不會賠?」
他驚覺掉到我的陷阱裡了。
「蔡先生 你不可以這樣無限上綱」
「大哥 我是把你的話重新解釋一次,你自己也覺得不對勁,我看沒幾萬元 賠一賠算了啦….」 他表示會送給主管裁示。
過幾天 理賠部門的李科長打電話來了。 李科長:「蔡先生,聽說您的口才很好,不過礙於規定,我們還是不能理賠」 「客戶陳小姐她以前脫臼過好幾次,就醫時他也跟醫生承認過」 李科長:「您應該很清楚保險法規定」
為了表示我不是沒唸過書的 我就直接背了保險法127條給他聽。
不過,這個條文到底在寫什麼,一點也不重要,因為他懂、我懂 兩個人對於是否理賠,還是有不同見解,所以 法律是死的 人是活的。 我:「大哥,我以前小時候 鼻子經常鼻塞,我很聰明就知道鼻竇炎會造成鼻塞,所以我去看醫生,我就會直接跟醫生說:醫生,我是鼻竇炎 我鼻塞了」 「一直到了當兵退伍,我又有一次鼻塞去就醫,醫生問我什麼症狀,我直接回答 我鼻竇炎 醫生很生氣的罵我:鼻竇炎是我判定 不是你自己判定的。」 「李科長,你來看我小時後的症狀,是不是鼻竇炎呢?」
李科長一頭霧水的回我:「你以前的事情,我怎麼會知道?」
我:「那就對了 我以前的事情你沒看到 你不知道 怎麼客戶說他以前是脫臼 你就相信了?」 我繼續說:「你不是醫生 我也不是醫生 沒有醫生看到他當時的狀況,誰能確認他當時的症狀呢?」
理賠部科長:「蔡先生 縱然這樣子 我們還是認為他當時是屬於帶病投保的狀態」 我發覺不能再回到剛才的邏輯再說一次了,這樣會變成各說各話,於是我轉變攻防重點。 「李先生,如果你這案子不理賠,沒關係,我們送到法官那裡,你沒有積極證據,可以證明客戶是帶病投保之下,依照你的經驗,你看法官會站在誰的立場判案?」
他已經有點愣住了「….」
我不等他開口,我繼續說:「更重要的是,這個案件,如果成為判例,你在全部的保險公司就大大出名了 以後只要類似案件,任何一家的消費者都可以引用了」
「利害關係我都分析給你聽了,你要不要來跟他賭一下?」 李科長「……. 蔡先生 那麼我會請人跟您聯絡領取理賠方式」

所以我們必須先確認知道對方的執著點,再把認知差距拉近,就算理賠部門要跟其他人討論,也比較有根據,「據理力爭」謾罵、比大聲…絕對不是好的方法。

兩個星期以後 理賠下來了 ,客戶去領了支票,事情總算告一段落了。

結論 這個事件是我剛做保險時候發生的,我甚麼也不怕反正沒有損失就直接跟理賠部談話,現在比較好了,多了申訴機制,還有評議中心可以申請評議,這樣就可以照顧消費者的權益,下回再談囉
 
man dia