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醫療保險

四張圖表讓你看懂失能險、重大傷病卡險與長期照顧險的差別

2022.01.08

四張圖表讓你看懂失能險、重大傷病卡險與長期照顧險的差別

四張圖表讓你看懂失能險、重大傷病卡險與長期照顧險的差別

都是類長照商品,差別在哪裡

故事從停售開始:
109.11月底保險局避免失扶險理賠損失率過高,遂要求販賣失能險的公司能增提準備金,所以110年終身型的失能險停售一陣子,最好奇的是官方背書”失扶險的理賠率過高,這應該是史上因為太好理賠,被要求停售的一檔保險,一樣號稱是照顧老年臥床狀態的長期照顧險,命運會有所差別嗎?

失能險的名稱是身體某部位失去機能。看起來跟長期照顧名稱很像阿,兩者應該是功能差不多的商品吧?
不過,聽說校花跟如花名字也很像、林志穎跟林志玲也只差一個字,所以名字像不是重點。
買保險要的不是買險種名稱、也不是用聽說,要的是出事情會理賠。
重點是出甚麼事情會理賠?又怎麼賠?
是誰決定的?可不是業務的那張嘴,也不是業務員的職階,而是條款。
條款
理賠是誰決定的? 條款!!!
所以今天要看懂條款,我會帶你看文字,還會用圖卡、漫畫、讓你進入情境,還會用現實狀況來說明,讓你更清楚失能險與長照險的差別。
等一下,保險黑傑克不會只給你這些 還會告訴你兩者理賠的陷阱,要先有哪些要件才能理賠 還會有一個大雷包~~為什麼有家屬每年想到要理賠就頭痛??? 你可以花個十分鐘把底下看完, 還有一個更簡單的方法,你根本不需要看,不需要了解~~~BUT~~
那就是,直接拿錢去做人情,交了20年才後悔

到底我該買失能險、重大傷病卡險還是照期照顧險?
有人說:擔心失智就不該買失能險,是真的嗎?
失能險有甚麼缺點?
長期照顧險有甚麼缺點?
為什麼有人說:老年適合買長照險、中年適合買失能險?

倒底買保險要的是甚麼內容,保險公司提供甚麼,業務員又懂甚麼需要介紹給客戶?
甚麼意思?不就我們需要保障,業務員就會提供我需要的內容給我嗎?
當然不是阿!!!
消費者要自己懂內容,不要業務員提供方案就照單全收,因為同樣是保險、相同歸類在”失扶/長照”險種,理賠內容卻是蚊子比大象,好運的買到好東西,正常倫買到差東西,總不能甚麼都靠運氣吧?所以消費者應該主動告知業務員,要買失能險,不要長期照顧險。
問題來了,萬一業務員不懂(別懷疑),或者是他們家根本沒失能險,卻硬塞長期照顧險給你,那還不是一樣意思?!
簡單啦 這時候就只有兩個方法,第一個自己搞懂,自己挑。
第二個方法,如果對業務員沒信心,那就好像知道隔壁麵店老闆不會煮麵一樣,那就換別的業務阿?!
但是這樣有人情壓力阿,你知道的不跟親友買,我會很難做人的!
笑死了,你老媽煮菜不合你胃口,你都會叫外送了,你甚麼時候人情世故考慮的這麼周詳?
況且,菜不好吃,是一時的;保險買來是一輩子的,好好想想自己該怎麼做吧。
一樣是保險公司出品,為什麼保單差這麼多
這問題我沒辦法回應 因為他們的差異比你想像的更多,更大也更恐怖,你還是不要知道對你比較好。
先來看看底下的分類

甚麼疾病才會理賠 ?

其實長期照顧險和失能險都不能說甚麼疾病會理賠,他比較重視的是一個長期下來的狀態,一個是否會影響工作能力、生活起居的標準

所以常常有人問第三期肝癌是否會理賠?
乳癌切除是否有理賠?
還有被問第一名的失智是否會理賠?
這些問題的答案都一樣---重點不是甚麼疾病,是狀態。

但是業務推銷說:他們家不賣失能險,因為只有長照險會理賠失智。
業務說:長照險理賠範圍最廣,保障最多。
關於這些鬼話連篇最下面我會解釋,繼續說甚麼狀態會理賠。
失能險:
根據失能程度等級表,表中的狀態決定失能程度,舉例來講:

失能程度表
項次 失能程度 失能等級
1-1-1 中樞神經系統機能遺存極度害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。 1
1-1-2 中樞神經系統機能遺存高度害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。 2
1-1-3 中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。 3
1-1-4 中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。 7
1-1-5 中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。 11


這個失能程度等級表當初的確是為了傷害險才訂定的。
但是沒人規定這些標準只能是因為傷害才能符合吧。
黑傑克也沒讀過醫學,不懂的地方就請谷狗幫忙,我們就試著解釋一下條約的意思很多網友反應,條款歸條款,中文能力不是每個人都有,何況還要看懂一堆醫學名詞。

人體有九大部位,第一大項是神經,裡面又分成五小項,每項的狀況不同,也代表不同的定義。
先看第一小項

失能程度表1-1-1 Dek goes here.
項目 項次 失能程度 失能等級
1神經 1-1-1 中樞神經系統機能遺存極度害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。 1
SOURCE: Sources

在1-1-1中寫得此人狀態如果是 "全需他人扶助"   也就是已經植物人狀態就不用講了。
直接跳到第三小項來講 

失能程度表1-1-3 Dek goes here.
項目 項次 失能程度 失能等級
1神經 1-1-3 中樞神經系統機能遺存顯著害,終身無工作力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。 3
SOURCE: Sources

1-1-3中樞神經系統①機能遺存顯著障害,終身無工作能力②為維持生命必要之日常生活活動③尚可自理者④
上面這一條我拆成四個部分配合不同註解數字,慢慢解釋拆解如下:
①中樞神經系統:不管是腦部、脊髓如果發生問題(不管因為疾病、老化、意外)
②終身無工作能力(所謂的工作能力指的是連輕便工作都沒辦法,比如拖地、寫文書…)
③為維持生命之日常生活活動:日常生活活動指的是長期看護險談的六項指標 進食、穿衣、行動、移動、洗澡、廁所
④尚可自理者:雖然不能工作,但生活起居還可以自己處理

--------重點是以上這樣算三級。

我們來看有哪些例子符合三級的標準:
腦中風但是復原的還不錯,但是也不可能去做工作了,頂多是可以自行移動行走。
腦中風

帕金森氏症,手腳可能顫抖,或是步伐移動可能暴衝,但是生活起居尚可自理吧
帕金森氏症

腦或脊髓外傷造成行動不方便,無法輕便工作了,但是吃、睡..拿助行器移動還不是問題。
腦傷失能理賠


或是腦子退化或是阿茲海默氏症,已經失智到忘記回家的路了,這樣是要如何工作?但是生活起居可以自理。
失智
還有很多種可能造成這樣程度的損傷,請記得這個算是三級失能,在11個等級當中,名列第三嚴重的程度,這樣就啟動了失能扶助金的理賠,代表是每個月或每年都會理賠。
怎麼賠?
不需要每年推回去檢查!!
保險公司訪視人員會每年去看被保險人是否生存,不問狀況是否康復好轉,甚至有很多保證給付條款,是無論被保險人是否生存固定給付---這樣就不需要每年訪視,保險公司每年或每月自動匯款到帳戶,一直到保證給付過後。
在長期照顧險來講,你知道有多嚴重嗎?不嚴重,你的保費浪費了其實比較嚴重。
甚麼意思?因為根本就不會理賠!
 

長期照顧險分成心理上---認知功能障害與生理功能障害
在生理方面的要求是依照巴氏量表或其他評量表檢視達到以下六取三

以下的六個現象需要達到三個或以上
1.進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
3.如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。
我們來一個一個檢視 
一個中風復健狀況還不錯的人


自己吃東西沒問題吧?
如廁呢?或許還可以吧!
使用輪椅呢?沒問題!
沐浴?坐著比較安全,自己洗就沒問題
這樣就不符合長期照顧的要件了 這樣就不用理賠了
啥?!已經中風了,走路都要助行器”長期照顧險”還不理賠?


再看一個例子:腳踝截肢
腳踝截肢
甚麼情況會造成呢?
(一)周邊血管疾病:血管障礙,如:糖尿病下肢末梢病變、神經病變或 缺血性血管阻塞等,都是截肢最常見的原因。
(二)外傷:意外傷害,如:車禍、機器壓碎傷等,是第二常見的原因。
(三)腫瘤及其他原因,如:肢體惡性腫瘤、凍傷、燒傷或傷口感染導致 敗血症等。
(四)感染:無法控制的感染情況、骨髓炎、氣性壞疽或破傷風等。
(五)先天畸形:無法以手手術方式矯正,且嚴重影響到生活機能。
以上有四個狀況是後天的疾病造成的,占了80%的原因
這個在失能險裡面屬於第六級,算是重大失能。
在長期照顧險裡面符合幾項?
1.進食障礙: 不符合
2.移位障礙: 不符合
3.如廁障礙: 不符合
4.沐浴障礙: 不符合
5.平地行動障礙:不符合
6.更衣障礙:不符合
靠右邊走~~竟然沒一項符合的

------------------ 再來請出多拉A夢出來
失能險十指缺失
多拉A夢是三級人士

項次 失能程度 失能等級
  8-1-1 兩上肢腕關節缺失者。  1
8-1-2 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。  5
8-1-3 一上肢腕關節缺失者。  6
8-2-1 雙手十指均缺失者。  3

我們再分析下去,如果變嚴重,連走路都困難,這樣屬於失能險理賠範圍了吧啥?妳問我長照險會不會理賠?自己看在失能等級表 8-2-1項目中,可以看到雙手十指缺失正是三級失能,
失能險當中屬於重大失能程度,但是,在長期照護的眼中呢?
1.進食障礙: ???
2.移位障礙: ???
3.如廁障礙: ???
4.沐浴障礙: ???
5.平地行動障礙: ???
6.更衣障礙: ???
這個只是手掌關節截肢,
如果失去一條臂膀,變成楊過,那失能險還是會理賠,但是長期照顧險呢?
在腳來講就是腳踝缺失,相同的,如果失去一條腿呢?自己想吧
你覺得達成幾項呢?我不知道,身為消費者的你,要學會自己看,自己懂才是自己的,別聽業務員鬼扯。
再看一樣非常多人問的---癌症
請問我朋友最近得了肝癌,會不會理賠?
請問如果得了大腸癌,走路很不方便會不會理賠?

等一下,我們先插播另一則訊息

失能險的治療期為6個月,也就是必須治療後六個月症狀固定才算。

甚麼意思呢???
舉個例子來講:
現在的人大部分都有近視,只要雙眼近視眼度數超過650度,就是看不到0.06,那就符合失能險


好了,每位近視眼的都可以下去月領數萬,這個也怪怪的,因為配個眼鏡就好了,就可以回復工作能力,也不影響生活作息。
所以在失能險條款最下方有寫著15點的批註解釋,就在落落落落……長的第15點最下方出現這一行文字
15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
所以看似嚴重的近視問題,可以配戴眼鏡或是雷射就解決了,就是這意思。
再舉一例:某人出車禍或是心臟衰竭,到院時已經OCHA(到院前心肺功能停止,英語:Out-of-hospital cardiac arrest,簡稱OHCA),後來經醫院搶救,恢復心跳,卻需要裝設呼吸器維持生命,一個月後搶救無效,宣布死亡。 請問這一個月期間是否可以解釋為一級失能的植物人狀態呢? 答案是不行的,因為這個是重傷變成死亡的過程,稱為瀕死狀態,雖然這一個月經過積極治療,可以預見未來仍然是”植物人狀態,無工作能力”,但是此狀態畢竟不是持久固定的,只是重症死亡前的過程,所以失能險不會理賠。
    但最後提到立即可判定者不在此限,意思是有人眼球摘除或是手臂斷了,這種就不需要六個月的治療期間,因為這是不可逆的。

回到剛才複雜的癌症
如果是到了第二期以後的治療,
如果是吃標靶藥物,或是化療,症狀明顯改善,但是身體已經大不如前,只能從事輕便工作,不過生活起居還可以自理

項次 失能程度 失能等級
6-1-1 胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者。 1
6-1-2 胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。 2
6-1-3 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作。 3
6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕工作者。 7

那就是 6-1-4的狀態 終身只能從事輕便工作,算是七級(淺綠色)理賠保額的40%,還未列入重大失能之列。
如果日後不幸變嚴重 萬一癌症變成三、四期了呢?
可能治癒回復之前的工作能力,失能險會不會理賠?不會!! 只要回復有工作能力,那失能險就不會理賠了。
萬一真的嚴重到失去工作能力了呢?
賠!
就看要怎麼賠,看一下屬於哪個程度
若是生活起居尚可自理 

 
項次 失能程度 失能等級
6-1-3 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作。 3

那就是到了淺橙色6-1-3終身不能從事任何工作的三級以內了。
理賠部分就分成兩部分
1.補上七級(40%)與三級(80%)的差額(保額的40%)
2.依照失能扶助保險金開始每月或每年的理賠。

項次 失能程度 失能等級

6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。

2

或是到了淺灰色"日常生活需他人扶助"的階段,屬於6-1-2的二級了

理賠部分就是
1.補上七級(40%)與二級(90%)的差額(保額的50%)
2.依照失能扶助保險金開始每月或每年的理賠。

 

項次 失能程度 失能等級
6-1-1 胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者。 1

或是到了淺藍色需要醫療護理或專人周密照護”的階段,屬於6-1-1的一級了
理賠部分就是
1.補上七級(40%)與一級(100%)的差額(保額的60%)
2.依照失能扶助保險金開始每月或每年的

怎麼定義一級、二級、三級?
這是個好問題,一般來講理賠流程是
附上:神經科醫師診斷證明、收據(失能險不需要,如果有另外買實支實付才需要)、住院病歷摘要(或稱出院病歷摘要)、就醫紀錄、MRI或CT(有失智、中風、帕金森氏症…等腦部病變需要)+簽給保險公司病歷調查同意書
兩個月後(真的要很久時間)訪視人員訪視過後,就可以判定失能等級,至於有網友問我是否可能詐病、保險公司是否刁難?,我想這個界線其實有很大的差距,神經影響到哪裡、是否需要包尿布、是否需要插管、能否自己站立行走 應該還是大不相同的。
最後再提供四張整理好的圖表,讓你更清楚不同的險種保障範圍不同 第一張比較俏皮一點,我們希望保險就是包山包海,甚麼都理賠 保障範圍最廣的---重大傷病卡保險

失能險理賠
長期照顧險
 

總結:

重大傷病卡是因為連結健保的”重大傷病卡”就會理賠 沒有卡一堆條件,所以範圍最廣 例如癌症,沒有分重度、輕度癌症
又例如 心肌梗塞 醫生評估達到標準就理賠,但是買重大傷病險 需要達到胸痛+心肌酶…的標準。

甚至於心臟裝支架手術跟冠狀動脈繞道手術都是要解決相同的心臟血管阻塞的問題,但是重大疾病險只理賠後者,原因無他只因為條款只寫後者,前者沒寫就不理賠。(別哭 真的有網友發生過)
反正條件寫很多的就是限制越多

 

男人對情人說:我會愛你一輩子,後面沒說的是:
如果我沒變心,我會愛你一輩子;
再來多一個條件,我會愛你一輩子的前提是:如果你都沒變、經濟條件也沒大變化+我沒變心+我活得更久……這樣條件越來越多,其實達成難度就越高。
再來談談領取長期照顧險需要一個特殊條件,希望你慢慢看完

 【保險範圍:長期照顧分期保險金的給付】
第十三條 被保險人於本契約有效期間內,經醫院專科醫師診斷確定符合第二條約定之「長期照顧狀態」,並於免責期間屆滿時仍生存且持續符合「長期照顧狀態」者,本公司於免責期間屆滿翌日及一年內之每一週月日(不論被保險人生存與否),按月依當時之保險金額的二倍給付長期照顧分期保險金。
前項情形,被保險人於本契約終止前之免責期間屆滿翌日的週年日仍生存並持續符合「長期照顧狀態」者,本公司按各該週年日當時之保險金額的二倍給付長期照顧分期保險金。

 

看到甚麼了嗎?
我特別幫你框起來

 

也就是每年要申請理賠一次,要附上醫生檢查報告,那就要每年推回去醫院掛號然後讓醫生評估,如果康復了或是健康好轉、或是不同醫生評估分數不同,那嗯……嗯…嗯… 不只是這一家
別家條款也有 不用看了
長期照顧顯條款2-2

就連長期照顧險的示範條款都是這麼寫的
長期照顧險3-2

這個還算是修改後更親民的版本了,104年以前買到的是需要巴氏量表250分以上才啟動, 而且規定領取全殘廢保險金(完全失能保險金),保單就終止 如果是每月理賠,更需要每月有符合標準(也就是每月要去看看醫生)。
老天鵝阿 好了 我要出門去倒垃圾了。
希望你可以做資源回收,但是……。
如果打算要明白目前已那些失能險商品,可以配合底下文章  然後去看條款 

 

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對了,還是要回答一下 文章開頭的幾個問題

到底我該買失能險、重大傷病卡險還是照期照顧險?--ANS:看不懂就來問我吧,不然就重頭看一次,還是不懂~又不想問,那就不要看了。

有人說:擔心失智就不該買失能險,是真的嗎?---ANS: 失能險還是會理賠失智阿。
失能險有甚麼缺點?--ANS 上面表述的很清楚了,不然就請直接看條款。
長期照顧險有甚麼缺點?---ANS 沒有,因為我根本就不會買
為什麼有人說:老年適合買長照險、中年適合買失能險?--ANS 嘴巴是他的,手在他身上,他想怎麼講,怎麼打字,我們都管不著,我們只相信我們看到的條款。

以上這些回答會不會太酷了?不會?剛好而已,下次就更犀利一點的

man dia